南部轉型培訓報名候補表單
上課日期:4/21(二)-4/23(四)  08:30~17:30

注意1. *不可空白  2. 驗證碼不可空白(大小寫需與顯示一樣)
* 姓名:
* 性別:
男  女 
* 身分證字號:

(請依下列格式填寫(例:A123456789),第一個字母請大寫;若外國人請填"居留證字號")
* 出生年月日:

(請依下列格式填寫(例:66/05/29))
* 帶團證明日期:

(最近二年內(107/2/22~109/2/21)帶團資料。請依下列格式填寫(例:2020/1/25))
* 領隊證效期迄日:

(請依下列格式填寫(例:2020/2/28))
任職單位:
* 連絡電話:

(請依下列格式填寫(例:02-12345678))
* 行動電話:

(請依下列格式填寫(例:0912345678)(簡訊要用,請確實填寫。)
* 通訊地址:

(請確實填寫。)
* 戶籍地址:

(請確實填寫。)
* E-mail:

(請確實填寫。)
* 候補課程:
由協會安排 
南部第1班 
南部第2班 
南部第3班 
驗 證 碼: